Право на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантировано каждому статьей 41 Конституции РФ. Паллиативная помощь является особым видом медицинской помощи, представляющим собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан. К категории неизлечимо больных, нуждающихся в такой медицинской помощи, относятся лица, страдающие такими заболеваниями как злокачественные новообразования 4 стадии, СПИД в терминальной стадии, рассеянный склероз, тяжелые последствия нарушений мозгового кровообращения и др.
Число неизлечимо больных, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи, постоянно растет. Наибольшую их часть составляют лица, имеющие раковые заболевания[1][2]. Недостаточное устранение боли при раковых заболеваниях согласно данным Всемирной организации здравоохранения представляет серьезную проблему во всем мире.
Базовые положения правового регулирования оказания населению данного вида помощи определены в статье 36 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Основы). Согласно с. 19 Основ лицо, которому оказывается паллиативная медицинская помощь (пациент), имеет право на облегчение боли, связанной с заболеванием, доступными методами и лекарственными препаратами. Как правило, при осуществлении медицинского вмешательства в целях оказания пациенту паллиативной медицинской помощи (для купирования боли) требуется использование лекарственных средств.
За последние годы вопросы паллиативной медицинской помощи стали находить свое решение через формирование соответствующей медицинской службы и через решение острых проблем с обезболиванием нуждающихся пациентов, в том числе наркотическими лекарственными препаратами.
В настоящее время можно говорить о системном формировании и пересмотре законодательного, нормативно-правового регулирования паллиативной медицинской помощи, а также оборота наркотических и психотропных лекарственных препаратов.
При этом предлагаем рассматривать проблематику паллиативной медицинской помощи и обезболивания, как два отдельных вопроса. Если паллиативная помощь была впервые определена законодательно в 2011 году принятием Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан», то вопрос оборота наркотических лекарственных препаратов требовал срочной либерализации, прежде всего, за счет пересмотра Федерального закона №3 «О наркотических средствах и психотропных веществах».
В текущем году Министерством здравоохранения России были приняты порядки оказания паллиативной помощи взрослому и детскому населению, которые предоставляют субъектам Российской Федерации широкие возможности выбора в подходах организации паллиативной помощи. В зависимости от территориально-демографических особенностей региона можно сделать упор на той или иной форме организации: создание хосписа, отделений паллиативной помощи, либо сделать ставку на выездные службы.
В свою очередь изменения, внесенные в Федеральный закон №3, в короткий период времени повлекли поправки в нормативные акты Правительства Российской Федерации, Министерства здравоохранения России, касающиеся следующих областей оборота наркотических лекарственных препаратов: назначение и выписка рецептов на наркотические лекарственные препараты, их перевозка, хранение и уничтожение.
Отрадно отметить, что вопросы развития паллиативной медицинской помощи, обезболивания заняли приоритетное место в работе Правительства Российской Федерации, Федерального Собрания РФ, Общественной палаты РФ, общероссийского народного фронта и по настоящее время находятся на контроле указанных структур.
Однако, несмотря на большое количество положительных изменений, существуют определенные сложности, требующие решений на разных уровнях власти и участия различных общественных институтов.
В настоящее время выявлены следующие основные проблемы лекарственного обеспечения лиц, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи (на уровне Нижегородской области по результатам опроса врачей-онкологов):
– недостаточное обеспечение больных наиболее эффективными современными лекарственными препаратами: фентанилового ряда, неинвазивных форм (трансдермальные терапевтические системы, или пластыри, сиропы, леденцы);
– недостаточное обеспечение больных лекарственными препаратами для паллиативной химиотерапии;
– длительность процедуры получения больным лекарственных средств (после заказа врачом лекарственного препарата «разнарядка» приходит из органа исполнительной власти субъекта РФ, осуществляющего полномочия в сфере здравоохранения, лишь по истечении месячного срока); при приобретении больным лекарственного средства самостоятельно приходится ожидать его поступления в аптеку после заказа также в течение не менее месяца;
– недостаточное финансирование лекарственного обеспечения лиц, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи и имеющих право на льготное приобретение лекарств;
– крайне малое количество хосписов, где оказывается квалифицированная паллиативная медицинская помощь на стационарных условиях[2] [1];
– отсутствие паллиативных отделений при онкологических диспансерах;
– отсутствие паллиативной медицинской помощи для ВИЧ-больных;
– завышенный контроль за медицинскими наркотическими препаратами и их отчетностью (выписка одного рецепта на наркотический препарат требует оформления большого количества бланков с требованием исключительной точности их заполнения, что требует временных затрат от 20 минут до 1 часа); трата больным или его родственниками при получении рецепта огромного количества времени и сил);
– жесткая привязка выписываемого врачом объема лекарственного средства к финансовым нормативам, что не позволяет учесть конкретную ситуацию;
– сложность в получении рецепта на наркотическое лекарственное средство в выходные и праздничные дни.
Стоит отметить и то, что паллиативная помощь затрагивает не только вопросы медицинской помощи, купирования болевого синдрома, но также вопросы духовной, социальной адаптации тяжелобольных людей и помощи их родственникам.
Паллиативная медицинская помощь и достижение качественного обезболивания не приемлют замедлений, сбоев, то есть требуют быстроты и слаженности действий. Этого можно достичь, проработав и выстроив весь комплекс мероприятий на уровне региона, города, населенного пункта. Известные трагические случаи суицидов тяжелобольных людей были во многом связаны с организационными сбоями на местах, в слабой отработки маршрутизации данных пациентов. Эти определенно сложные вопросы требуют максимальной вовлеченности по всей вертикали от высшего должностного лица до непосредственно медицинского или фармацевтического работника.
При оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи:
– назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи;
– назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, – в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям
– не подлежат оплате за счет личных средств граждан.
Большая часть лиц, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи, оформляют инвалидность, что в соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» дает таким лицам дополнительное право на бесплатное лекарственное обеспечение.
Согласно ст. 4 Федерального закона «Об обращении лекарственных средств» перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов ежегодно утверждается Правительством Российской Федерации – для медицинского применения, обеспечивающих приоритетные потребности здравоохранения в целях профилактики и лечения заболеваний, в том числе преобладающих в структуре заболеваемости в Российской Федерации. На 2015 год такой перечень утвержден Распоряжением Правительства РФ от 30 декабря 2014 г. N 2782-р. Он включает в себя все необходимые лекарственные средства для оказания пациентам паллиативной медицинской помощи.
Согласно Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов, утвержденной постановлением Правительства РФ от 28 ноября 2014 г. № 1273, финансовое обеспечение паллиативной медицинской помощи осуществляется за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ. Средние нормативы объема для паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях на 2015-2017 годы составляют – 0,092 койко-дня на 1 жителя, а финансовых затрат на 1 койко-день в медицинских организациях (их структурных) подразделениях, оказывающих паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях (включая больницы сестринского ухода) за счет средств соответствующих бюджетов – 1708,2, 1785,1 и 1861,8 рублей соответственно.
В настоящее время порядок оказания паллиативной помощи взрослому населению урегулирован приказом Минздрава России от 14 апреля 2015 г. № 187н «Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению», а в отношении детей – приказом Минздрава России от 14 апреля 2015 г. № 193н «Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи детям». Общий порядок назначения и выписывания лекарственных препаратов при оказании паллиативной медицинской помощи урегулирован приказом Минздрава России от 20 декабря 2012 г. № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения», приказом Минздравсоцразвития России от 12 февраля 2007 г. № 110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания».
В первом из перечисленных нормативных правовых актов предусматривается при оказании такой медицинской помощи, возможность увеличения не более чем в 2 раза по сравнению с предельно допустимым количеством лекарственных препаратов для выписывания на один рецепт количества выписываемых наркотических и психотропных лекарственных препаратов списков II и III Перечня, иных лекарственных препаратов, подлежащих предметно-количественному учету.
В отношении лекарственного обеспечения детей, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи, согласно приказу Минздрава России от 14 апреля 2015 г. № 193н, в отдельных случаях по решению руководителя медицинской организации, при выписывании из медицинской организации, оказывающей паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях, ребенка, получающего наркотические и психотропные лекарственные препараты и нуждающегося в продолжении лечения в амбулаторных условиях, могут назначаться либо выдаваться одновременно с выпиской из истории болезни наркотические и психотропные лекарственные препараты из списков II и III Перечня на срок приема пациентом до 5 дней. В случае если проведение медицинских манипуляций, связанных с оказанием паллиативной медицинской помощи детям, может повлечь возникновение болевых ощущений у пациента, такие манипуляции должны проводиться с обезболиванием.
Стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения.
В настоящее время действуют Стандарты специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях пищевода IV стадии (паллиативное химиотерапевтическое лечение), Стандарт специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях желудка IA – IV стадии (паллиативное химиотерапевтическое лечение), Стандарт специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях ободочной кишки II - IV стадии (паллиативное эндоскопическое лечение) [3] и другие стандарты.
Превышение усредненных показателей, установленных стандартами медицинской помощи допускается в случае, если это предусмотрено территориальной программой государственных гарантий (ч. 3 ст. 81 Основ) или за счет пациента (ч. 4 и 5 ст. 84 Основ).
Остро стоит вопрос приоритетности указанных вопросов на уровне субъектов РФ, к сожалению не все субъекты Российской Федерации осознают значение и безотлагательность решений, связанных с вопросами паллиатива. Приходится признать, что существуют примеры имитации деятельности, некоторые принимаемые решения остаются только на бумаге, для предоставления отчетов.
Необходимо поменять сформированное годами отношение медицинских работников к обезболиванию наркотическими лекарственными препаратами. В настоящее время для многих работа с наркотическими лекарственными препаратами вызывает страх, нежеланием их назначать и выписывать.
Как итог, мы вынуждены констатировать, что доступность и финансирование анальгетиков, в том числе наркотических остается на очень низком уровне и отстает от реальных потребностей населения.
Также необходимо понимать, что в обезболивании и паллиативной помощи нуждаются не только пациенты со злокачественными новообразованиями, но также и пациенты с другими смертельно опасными заболеваниями.
Действующая в России нормативно-правовая база в области лекарственного обеспечения лиц, нуждающихся в паллиативной помощи, предусматривает:
– обеспечение таких лиц необходимыми лекарственными средствами согласно перечню, включенному в программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
– возможность обеспечения таких лиц иными лекарственными средствами согласно программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной – в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показателям;
– порядок назначения и выписывания обезболивающих лекарственных препаратов, в том числе наркотических и психотропных лекарственных препаратов, включенных в списки II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, как для взрослого населения, так и для детей.
В целях повышения эффективности лекарственного обеспечения лиц, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи, снижения случаев самоубийств неизлечимо больных по причине непереносимости болевых ощущений вследствие лекарственной необеспеченности за счет бюджетных средств, предлагается:
- Внести изменения в ст. 81 Основ об охраны здоровья граждан в части возложения на органы государственной власти субъектов Российской Федерации обязанности по:
– установлению в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи минимального порога превышения усредненных показателей, установленных стандартами медицинской помощи, при оказании паллиативной медицинской помощи;
– организации назначения и выписки для лиц, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи, рецептов на наркотические и психотропные лекарственные препараты из списков II и III в выходные и праздничные дни (работы выездных паллиативных бригад с возможностью применения наркотических и психотропных лекарственных средств);
– обеспечению лекарственными средствами лиц, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи, со дня их обращения за лекарственным обеспечением в срок до 7 дней.
- Внести изменения в п. 14 Порядка оказания паллиативной медицинской помощи детям, утвержденного приказом Минздрава России от 14 апреля 2015 г. № 193н, в части увеличения срока приема пациентом выписываемых наркотических и психотропных лекарственных препаратов из списков II и III Перечня – до 10 дней – при выписывании из медицинской организации, оказывающей паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях, ребенка, получающего наркотические и психотропные лекарственные препараты и нуждающегося в продолжении лечения в амбулаторных условиях;
- создание в каждом субъекте Российской Федерации требуемого количества хосписов из расчета один хоспис на 400 тыс. человек населения (паллиативных отделений при онкологических диспансерах).
- Разработать национальную стратегию развития паллиативной помощи при этом включающую не только аспекты паллиативной медицинской помощи, но и вопросы социального обеспечения нуждающихся.
- Определить в качестве персональных критериев оценки работы руководителя органа управления здравоохранения субъекта Российской Федерации следующие: соблюдение объема медицинской помощи, оказываемого пациенту, нуждающегося в паллиативной помощи, в том числе определить средний норматив потребления наркотических лекарственных препаратов на душу населения.
- Сформировать на уровне Правительства субъектов РФ межведомственные рабочие группы, включающие, в том числе представителей медицинского сообщества, общественных, благотворительных организаций, представителей заинтересованных коммерческих организаций с целью выработки комплекса мер, направленных на решение вопросов:
– организации паллиативной помощи, в том числе маршрутизации пациентов;
– профессионального обучения и полноты кадрового оснащения;
– информирования населения;
– расчета потребности в средствах ухода, лекарственных препаратах и других средствах;
– определения уровня доступности в розничных точках отпуска обезболивающих лекарственных препаратах, в том числе наркотических;
– мониторинга и контроля за соблюдением принимаемых мер.
– многие другие вопросы.
- Рассмотреть возможность снятия с медицинских работников мер уголовного – процессуального наказания в части нарушений, связанных с оборотом наркотических и психотропных лекарственных препаратов.
- Установить возможность отпуска наркотических лекарственных препаратов по назначению врача за счет собственных финансовых средств гражданина.
- Законодательно утвердить форму участия коммерческих и других предприятий в строительстве и организации работы хосписов, а также других социальных учреждений в форме государственно-частного партнерства и предоставлении экономических и налоговых льгот.
[1]В 2012 г. число стоящих на учете онкологических учреждениях Российской Федерации пациентов раковыми заболеваниями достигло 2 995 566, или 2,1% от общего числа населения. Больных с впервые в жизни установленным диагнозом рака составила 525 931, из них у 33% заболевание диагностировано на III и IV. Большинство таких больных нуждаются в обезболивающей терапии.
[2] В России в настоящее время действует порядка ста хосписов, хотя по данным Всемирной организации здравоохранения на 400 тыс. населения необходим один хоспис — значит в России нужно 360 хосписов.
Авторы статьи:
Аверьянова Мария Игоревна, доцент кафедры гражданского права и процесса Нижегородского института-управления РАНХиГС
Омельяновский Виталий Владимирович, д.м.н.,директор центра по ОТЗ РАНХиГС
Материал подготовлен: 2015 г.
- В России в настоящее время действует порядка ста хосписов, хотя по данным Всемирной организации здравоохранения на 400 тыс. населения необходим один хоспис — значит в России нужно 360 хосписов. См. об этом: «Без боли, грязи и унижений» // Коммерсантъ ВЛАСТЬ. 2014. 24 ноября.
- Ряженов В.В., Абузарова Г.Р., Горохова С.Г., Емченко И.В., Матвеев Н.В. Фармаэкономические аспекты применения трансдермальной терапевтической системы фендивия у российских пациентов со злокачественными образованиями на этапе паллиативной помощи // Терапевтический архив. 2014. № 2. С. 63.
- Приказы Минздрава России от 07 ноября 2012 г. № 605н, от 09 ноября 2012 г. № 785н, от 24.12.2012 N 1471н.