Право на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантировано каждому статьей 41 Конституции РФ. Паллиативная помощь является особым видом медицинской помощи, представляющим собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан. К категории неизлечимо больных, нуждающихся в такой медицинской помощи, относятся лица, страдающие такими заболеваниями как злокачественные новообразования 4 стадии, СПИД в терминальной стадии, рассеянный склероз, тяжелые последствия нарушений мозгового кровообращения и др.

Число неизлечимо больных, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи, постоянно растет. Наибольшую их часть составляют лица, имеющие раковые заболевания[1][2]. Недостаточное устранение боли при раковых заболеваниях согласно данным Всемирной организации здравоохранения представляет серьезную проблему во всем мире.

Базовые положения правового регулирования оказания населению данного вида помощи определены в статье 36 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Основы). Согласно с. 19 Основ лицо, которому оказывается паллиативная медицинская помощь (пациент), имеет право  на облегчение боли, связанной с заболеванием, доступными методами и лекарственными препаратами. Как правило, при осуществлении медицинского вмешательства в целях оказания пациенту паллиативной медицинской помощи (для купирования боли) требуется использование лекарственных средств.

За последние годы вопросы паллиативной медицинской помощи стали находить свое решение через формирование соответствующей медицинской службы и через решение острых проблем с обезболиванием нуждающихся пациентов, в том числе наркотическими лекарственными препаратами.

В настоящее время можно говорить о системном формировании и пересмотре законодательного, нормативно-правового регулирования паллиативной медицинской помощи, а также оборота наркотических и психотропных лекарственных препаратов.

При этом предлагаем рассматривать проблематику паллиативной медицинской помощи и обезболивания, как два отдельных вопроса. Если паллиативная помощь была впервые определена законодательно в 2011 году принятием Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан», то вопрос оборота наркотических лекарственных препаратов требовал срочной либерализации, прежде всего, за счет пересмотра Федерального закона №3 «О наркотических средствах и психотропных веществах».

В текущем году Министерством здравоохранения России были приняты порядки оказания паллиативной помощи взрослому  и детскому населению, которые предоставляют субъектам Российской Федерации широкие возможности выбора в подходах организации паллиативной помощи. В зависимости от территориально-демографических особенностей региона можно сделать упор на той или иной форме организации: создание хосписа, отделений паллиативной помощи, либо сделать ставку на выездные службы.

В свою очередь изменения, внесенные в Федеральный закон №3, в короткий период времени повлекли поправки в нормативные акты Правительства Российской Федерации, Министерства здравоохранения России, касающиеся следующих областей оборота наркотических лекарственных препаратов: назначение и выписка рецептов на наркотические лекарственные препараты, их перевозка, хранение и уничтожение.

Отрадно отметить, что вопросы развития паллиативной медицинской помощи, обезболивания заняли приоритетное место в работе Правительства Российской Федерации, Федерального Собрания РФ, Общественной палаты РФ, общероссийского народного фронта и по настоящее время находятся на контроле указанных структур.

Однако, несмотря на большое количество положительных изменений, существуют определенные сложности, требующие решений на разных уровнях власти и участия различных общественных институтов.

В настоящее время выявлены следующие основные проблемы лекарственного обеспечения лиц, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи (на уровне Нижегородской области по результатам опроса врачей-онкологов):

– недостаточное обеспечение больных наиболее эффективными современными лекарственными препаратами: фентанилового ряда, неинвазивных форм (трансдермальные терапевтические системы, или пластыри, сиропы, леденцы);

– недостаточное обеспечение больных лекарственными препаратами для паллиативной химиотерапии;

– длительность процедуры получения больным лекарственных средств (после заказа врачом лекарственного препарата «разнарядка» приходит из органа исполнительной власти субъекта РФ, осуществляющего полномочия в сфере здравоохранения, лишь по истечении месячного срока); при приобретении больным лекарственного средства самостоятельно приходится ожидать его поступления в аптеку после заказа также в течение не менее месяца;

– недостаточное финансирование лекарственного обеспечения лиц, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи и имеющих право на льготное приобретение лекарств;

– крайне малое количество хосписов, где оказывается квалифицированная паллиативная медицинская помощь на стационарных условиях[2] [1];

– отсутствие паллиативных отделений при онкологических диспансерах;

– отсутствие паллиативной медицинской помощи для ВИЧ-больных;

– завышенный контроль за медицинскими наркотическими препаратами и их отчетностью (выписка одного рецепта на наркотический препарат требует оформления большого количества бланков с требованием исключительной точности их заполнения, что требует временных затрат от 20 минут до 1 часа); трата больным или его родственниками при получении рецепта огромного количества времени и сил);

– жесткая привязка выписываемого врачом объема лекарственного средства к финансовым нормативам, что не позволяет учесть конкретную ситуацию;

– сложность в получении рецепта на наркотическое лекарственное средство  в выходные и праздничные дни.

Стоит отметить и то, что паллиативная помощь затрагивает не только вопросы медицинской помощи, купирования болевого синдрома, но также вопросы духовной, социальной адаптации тяжелобольных людей и помощи их родственникам.

Паллиативная медицинская помощь и достижение качественного обезболивания не приемлют замедлений, сбоев, то есть требуют быстроты и слаженности действий. Этого можно достичь, проработав и выстроив весь комплекс мероприятий на уровне региона, города, населенного пункта. Известные трагические случаи суицидов тяжелобольных людей были во многом связаны с организационными сбоями на местах, в слабой отработки маршрутизации данных пациентов. Эти определенно сложные вопросы требуют максимальной вовлеченности по всей вертикали от высшего должностного лица до непосредственно медицинского или фармацевтического работника.

При оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи:

            – назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи;

            – назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, – в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям

– не подлежат оплате за счет личных средств граждан.

            Большая часть лиц, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи, оформляют инвалидность, что в соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» дает таким лицам дополнительное право на бесплатное лекарственное обеспечение.

            Согласно ст. 4 Федерального закона «Об обращении лекарственных средств» перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов  ежегодно утверждается Правительством Российской Федерации – для медицинского применения, обеспечивающих приоритетные потребности здравоохранения в целях профилактики и лечения заболеваний, в том числе преобладающих в структуре заболеваемости в Российской Федерации. На 2015 год такой перечень утвержден Распоряжением Правительства РФ от 30 декабря 2014 г. N 2782-р. Он включает в себя все необходимые лекарственные средства для оказания пациентам паллиативной медицинской помощи.

Согласно Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов, утвержденной постановлением Правительства РФ от 28 ноября 2014 г. № 1273, финансовое обеспечение паллиативной медицинской помощи осуществляется за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ. Средние нормативы объема для паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях на 2015-2017 годы составляют – 0,092 койко-дня на 1 жителя, а финансовых затрат на 1 койко-день в медицинских организациях (их структурных) подразделениях, оказывающих паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях (включая больницы сестринского ухода) за счет средств соответствующих бюджетов – 1708,2, 1785,1 и 1861,8 рублей соответственно.

В настоящее время порядок оказания паллиативной помощи взрослому населению урегулирован приказом Минздрава России от 14 апреля 2015 г. № 187н «Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению», а в отношении детей – приказом Минздрава России от 14 апреля 2015 г. № 193н «Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи детям». Общий порядок назначения и выписывания лекарственных препаратов при оказании паллиативной медицинской помощи урегулирован приказом Минздрава России от 20 декабря 2012 г. № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения», приказом Минздравсоцразвития России от 12 февраля 2007 г. №  110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания».

В первом из перечисленных нормативных правовых актов предусматривается при оказании такой медицинской помощи, возможность увеличения не более чем в 2 раза по сравнению с предельно допустимым количеством лекарственных препаратов для выписывания на один рецепт количества выписываемых наркотических и психотропных лекарственных препаратов списков II и III Перечня, иных лекарственных препаратов, подлежащих предметно-количественному учету.

В отношении лекарственного обеспечения детей, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи, согласно приказу Минздрава России от 14 апреля 2015 г. № 193н, в отдельных случаях по решению руководителя медицинской организации, при выписывании из медицинской организации, оказывающей паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях, ребенка, получающего наркотические и психотропные лекарственные препараты и нуждающегося в продолжении лечения в амбулаторных условиях, могут назначаться либо выдаваться одновременно с выпиской из истории болезни наркотические и психотропные лекарственные препараты из списков II и III Перечня на срок приема пациентом до 5 дней. В случае если проведение медицинских манипуляций, связанных с оказанием паллиативной медицинской помощи детям, может повлечь возникновение болевых ощущений у пациента, такие манипуляции должны проводиться с обезболиванием.

Стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения.

В настоящее время действуют Стандарты специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях пищевода IV стадии (паллиативное химиотерапевтическое лечение), Стандарт специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях желудка IA – IV стадии (паллиативное химиотерапевтическое лечение), Стандарт специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях ободочной кишки II - IV стадии (паллиативное эндоскопическое лечение) [3] и другие стандарты.

   Превышение усредненных показателей, установленных стандартами медицинской помощи допускается в случае, если это предусмотрено территориальной программой государственных гарантий (ч. 3 ст. 81 Основ) или за счет пациента (ч. 4 и 5 ст. 84 Основ).

Остро стоит вопрос приоритетности указанных вопросов на уровне субъектов РФ, к сожалению не все субъекты Российской Федерации осознают значение и безотлагательность решений, связанных с вопросами паллиатива. Приходится признать, что существуют примеры имитации деятельности, некоторые принимаемые решения остаются только на бумаге, для предоставления отчетов.

Необходимо поменять сформированное годами отношение медицинских работников к обезболиванию наркотическими лекарственными препаратами. В настоящее время для многих работа с наркотическими лекарственными препаратами вызывает страх, нежеланием их назначать и выписывать.

Как итог, мы вынуждены констатировать, что доступность и финансирование анальгетиков, в том числе наркотических остается на очень низком уровне и отстает от реальных потребностей населения.

Также необходимо понимать, что в обезболивании и паллиативной помощи нуждаются не только пациенты со злокачественными новообразованиями, но также и пациенты с другими смертельно опасными заболеваниями.

Действующая в России нормативно-правовая база в области лекарственного обеспечения лиц, нуждающихся в паллиативной помощи, предусматривает:

            – обеспечение таких лиц необходимыми лекарственными средствами согласно перечню, включенному в программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

            – возможность обеспечения таких лиц иными лекарственными средствами согласно программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной – в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показателям;

            – порядок назначения и выписывания обезболивающих лекарственных препаратов, в том числе наркотических и психотропных лекарственных препаратов, включенных в списки II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, как для взрослого населения, так и для детей.

            В целях повышения эффективности лекарственного обеспечения лиц, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи, снижения случаев самоубийств неизлечимо больных по причине непереносимости болевых ощущений вследствие лекарственной необеспеченности за счет бюджетных средств, предлагается:

1. Внести изменения в ст. 81 Основ об охраны здоровья граждан в части возложения на органы государственной власти субъектов Российской Федерации обязанности по:

– установлению в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи минимального порога превышения усредненных показателей, установленных стандартами медицинской помощи, при оказании паллиативной медицинской помощи;

– организации назначения и выписки для лиц, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи, рецептов на наркотические и психотропные лекарственные препараты из списков II и III в выходные и праздничные дни (работы выездных паллиативных бригад с возможностью применения наркотических и психотропных лекарственных средств);

– обеспечению лекарственными средствами лиц, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи, со дня их обращения за лекарственным обеспечением в срок до 7 дней. 

2. Внести изменения в п. 14 Порядка оказания паллиативной медицинской помощи детям, утвержденного приказом Минздрава России от 14 апреля 2015 г. № 193н, в части увеличения срока приема пациентом выписываемых наркотических и психотропных лекарственных препаратов из списков II и III Перечня – до 10 дней – при выписывании из медицинской организации, оказывающей паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях, ребенка, получающего наркотические и психотропные лекарственные препараты и нуждающегося в продолжении лечения в амбулаторных условиях;
3. создание в каждом субъекте Российской Федерации требуемого количества хосписов из расчета один хоспис на 400 тыс. человек населения (паллиативных отделений при онкологических диспансерах).
4. Разработать национальную стратегию развития паллиативной помощи при этом включающую не только аспекты паллиативной медицинской помощи, но и вопросы социального обеспечения нуждающихся.
5. Определить в качестве персональных критериев оценки работы руководителя органа управления здравоохранения субъекта Российской Федерации следующие: соблюдение объема медицинской помощи, оказываемого пациенту, нуждающегося в паллиативной помощи, в том числе определить средний норматив потребления наркотических лекарственных препаратов на душу населения.
6. Сформировать на уровне Правительства субъектов РФ межведомственные рабочие группы, включающие, в том числе представителей медицинского сообщества, общественных, благотворительных организаций, представителей заинтересованных коммерческих организаций с целью выработки комплекса мер, направленных на решение вопросов:

– организации паллиативной помощи, в том числе маршрутизации пациентов;

– профессионального обучения и полноты кадрового оснащения;

– информирования населения;

– расчета потребности в средствах ухода, лекарственных препаратах и других средствах;

– определения уровня доступности в розничных точках отпуска обезболивающих лекарственных препаратах, в том числе наркотических;

–  мониторинга и контроля за соблюдением принимаемых мер.

–  многие другие вопросы.

7. Рассмотреть возможность снятия с медицинских работников мер уголовного – процессуального наказания в части нарушений, связанных с оборотом наркотических и психотропных лекарственных препаратов.
8. Установить возможность отпуска наркотических лекарственных препаратов по назначению врача за счет собственных финансовых средств гражданина.
9. Законодательно утвердить форму участия коммерческих и других предприятий в строительстве и организации работы хосписов, а также других социальных учреждений в форме государственно-частного партнерства и предоставлении экономических и налоговых льгот.

[1]В 2012 г. число стоящих на учете онкологических учреждениях Российской Федерации пациентов раковыми заболеваниями достигло 2 995 566, или 2,1% от общего числа населения. Больных с впервые в жизни установленным диагнозом рака составила 525 931, из них у 33% заболевание диагностировано на III  и IV. Большинство таких больных нуждаются в обезболивающей терапии.

[2] В России в настоящее время действует порядка ста хосписов, хотя по данным Всемирной организации здравоохранения на 400 тыс. населения необходим один хоспис — значит в России нужно 360 хосписов.

Авторы статьи:

Аверьянова Мария Игоревна, доцент кафедры гражданского права и процесса Нижегородского института-управления РАНХиГС

Омельяновский Виталий Владимирович, д.м.н.,директор центра по ОТЗ РАНХиГС

Материал подготовлен: 2015 г.

1. В России в настоящее время действует порядка ста хосписов, хотя по данным Всемирной организации здравоохранения на 400 тыс. населения необходим один хоспис — значит в России нужно 360 хосписов. См. об этом: «Без боли, грязи и унижений» // Коммерсантъ ВЛАСТЬ. 2014. 24 ноября.
2. Ряженов В.В., Абузарова Г.Р., Горохова С.Г., Емченко И.В., Матвеев Н.В. Фармаэкономические аспекты применения трансдермальной терапевтической системы фендивия у российских пациентов со злокачественными образованиями на этапе паллиативной помощи // Терапевтический архив. 2014. № 2. С. 63.
3. Приказы Минздрава России от 07 ноября 2012 г. № 605н, от 09 ноября 2012 г. № 785н, от 24.12.2012 N 1471н.