Общие замечания
Проект Государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» (далее – Программа) является важным документом, определяющим цели, задачи, основные направления развития системы здравоохранения, конкретные мероприятия по ее совершенствованию и финансовое обеспечение в среднесрочной перспективе [1].
Однако проект Программы в существующем варианте во многом носит декларативный характер, недостаточно ясно обозначает цели и задачи предстоящего периода при отсутствии описания конкретных механизмов, способных обеспечить реализацию поставленных целей.
Прежде всего, в проекте Программы приведены данные о текущей ситуации в современной системе здравоохранения с «обозначением» ее проблемных зон, в то же время не представлено системного анализа причин их возникновения.
В Программе нет критической оценки современного распределения расходов на здравоохранение в Российской Федерации, как на душу населения, так и в процентах к ВВП. Несмотря на то, что не существует единого рекомендованного уровня затрат на здравоохранение, данные Всемирной организации здравоохранения (далее – ВОЗ) и других международных организаций говорят о наличии строгой зависимости между такими затратами и индикаторами общественного здравоохранения.
Россия по показателям государственных расходов на здравоохранение (525 долл. на человека или 3% от ВВП) существенно отстает от большинства развитых стран, а в странах с близкими значениями (Турция, Польша, Македония и др.) основные индикаторы общественного здравоохранения значительно хуже (например, показатель выживаемости).
С точки зрения стратегии развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 г., задача повышения качества оказания медицинской помощи и связанная с этим реструктуризация существующей системы финансирования здравоохранения имеют принципиальное значение. Эти изменения должны найти отражение в Программе с указанием их целевых значений на ближайшую и долгосрочную перспективу, включая динамику финансовых показателей – доля ВВП и расходы на человека. При этом в Программе заявлено, что этап 2013-2015 гг. является этапом структурных преобразований, а «…к 1 января 2015 г. вступит в силу большая часть основных положений Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», что будет означать в целом завершение структурных реформ в здравоохранении, начатых в 2008-2009 годах». Далее излагается комплекс различных мер, предусмотренных законом, которые направлены на структурные преобразования в отрасли (например, внедрение стандартов и порядков, изменение финансирования видов медицинской помощи, внедрение независимой медицинской экспертизы и пр.). Часть этих мер не удалось реализовать в полной мере: так, не по всем распространенным заболеваниям разработаны стандарты медицинской помощи, а их качество вызывает многочисленные критические замечания экспертного сообщества. Программа практически не содержит конкретных целевых показателей, по которым можно судить об успешном проведении структурных преобразований, соответственно, утверждение, что с 2015 г. мы перейдем к развитию инновационного потенциала, не обосновано.
Модель системы здравоохранения
Для разработки и утверждения Программы необходимо определение стратегических ориентиров и понимания будущей модели системы здравоохранения. В то же время в Программе не указано, какая из моделей системы здравоохранения (государственная, страховая, смешанная) будет взята за основу в Российской Федерации. Выбор модели является ключевым фактором государственной социальной политики. В модели должны быть определены источники финансирования здравоохранения, способы распределения финансовых средств на медицинскую помощь между подведомственными органами исполнительной власти и страховыми организациями, государственными и частными медицинскими организациями, другими участниками процесса и населением. В Программе также нет ясного обоснования методологии оценки эффективности расходования финансовых средств на медицинскую помощь. Развитие системы здравоохранения должно быть основано на программно-целевом подходе. Определение модели здравоохранения позволит впоследствии избежать фрагментарности и несогласованности решений, снизить управленческие издержки, дублирование усилий и финансовых потоков. Определение модели, к которой должна двигаться Российская Федерация, обязательно должно найти отражение в Программе.
Финансирование здравоохранения
Очевидно, что устойчивое адекватное финансирование здравоохранения является важным условием развития системы. Доля региональных бюджетов (в Программе не более 35% всех средств аккумулируются в бюджетах субъектов) должна соответствовать переданным им полномочиям по оказанию медицинской помощи и деятельности объектов отрасли. Доля средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования в Программе составляет около 44%, что ниже ожиданий 2014-2015 гг. при включении высокотехнологичной и скорой медицинской помощи в систему финансирования обязательного медицинского страхования.
Перераспределение обязательств между источниками финансового обеспечения Программы и публичных обязательств государства может быть обосновано развитием иных мероприятий по здравоохранению и целевых программ, внебюджетным финансированием, развитием предпринимательских и инвестиционных программ. Однако в Программе не описана возможность федеральных и региональных программ государственно-частного партнерства, инфраструктурных концессионных соглашений, форм аутсорсинга непрофильных и профильных функций государственных медицинских организаций, мероприятия по формированию рынка услуг здравоохранения, развитие конкуренции за государственные и частные инвестиции в отрасль и т.п.
В рамках реализации Программы требуются финансовые средства на осуществление перевода медицинских работников на «эффективный контракт» за результаты работы, связанные с индикативным обеспечением роста среднего размера оплаты труда медицинских работников с высшим, средним медицинским и иным образованием, младших медицинских работников (непосредственно участвующих в оказании медицинской помощи).
При описании источников финансирования допущены неточности. Так, общие средства, выделяемые на Программу, названы «объемами бюджетных ассигнований», хотя, помимо средств федерального бюджета и консолидированного бюджета субъектов Российской Федерации, они включают внебюджетные средства Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Поэтому более уместным представляется использование термина «объемы государственного финансирования» Программы.
Индикаторы системы здравоохранения
В Программе очевидна путаница с ее индикаторами, в результате чего показатели, отражающие ключевые результаты (исходы) общественного здравоохранения (смертность от всех причин, младенческая смертность, продолжительность жизни и т. п.), поставлены в один ряд с характеристиками системы здравоохранения (например, со средней заработной платой врачей). При всей важности последних уровень зарплаты напрямую не отражает улучшения исходов, а относится к мотивационным механизмам, следовательно, их необходимо рассматривать в другом контексте – при разработке мер по совершенствованию методов оплаты (возмещения стоимости) медицинских услуг.
Оценка технологий здравоохранения
В Программе следует четко указать, на каких принципах будет решаться задача повышения эффективности расходов здравоохранения. При этом в Программе не нашло отражение такое важное направление деятельности как создание системы независимой экспертизы, или оценки технологий здравоохранения (далее – ОТЗ) при принятии нормативных решений, определяющих существенные бюджетные расходы. Данная система должна включать анализ сравнительной клинической эффективности, безопасности, экономической целесообразности применения медицинских технологий, а также анализ гуманитарных (юридических, социальных, психологических и др.) аспектов. Только на основе ОТЗ может быть выстроена научно обоснованная и эффективная система оказания медицинской помощи всех уровней, позволяющая оптимизировать экономические и кадровые затраты, доступность и качество медицинской помощи. Процедурам ОТЗ должны подлежать ограничительные перечни лекарственных препаратов, финансируемые из средств бюджетов, стандарты медицинской помощи, целевые программы и проекты. Опыт зарубежных стран показывает, что внедрение в систему принятия решений инструментов ОТЗ позволяет добиться существенной рационализации и экономии государственных расходов на здравоохранение. Оценка новых и инновационных технологий здравоохранения перед их внедрением в широкую практику имеет особое значение, поскольку именно с ними в первую очередь связан рост затрат на здравоохранение. Так, в Программе большое внимание уделяется обсуждению необходимости «запуска» новых программных решений, при этом именно использование системы экспертизы инвестиционноемких проектов перед их внедрением позволило бы повысить эффективность и экономическую обоснованность их выбора.
Позиционирование системы здравоохранения Российской Федерации
В дополнительной части Программы отмечается, что комплекс предлагаемых к реализации мероприятий направлен на преодоление «сложившейся у международного сообщества неадекватной оценки уровня развития российского здравоохранения» и «позиционирование системы здравоохранения Российской Федерации как регионального лидера в сфере охраны здоровья». Однако в Программе не выделены в качестве целевых некоторые индикаторы, которые ВОЗ считает важными с точки зрения составления рейтингов систем здравоохранения. Данный рейтинг основывается на оценках деятельности системы по пяти основным аспектам: общий уровень здоровья и распределение уровня здоровья среди различных групп населения, общий уровень и распределение отзывчивости системы (способность отвечать ожиданиям населения, в том числе таким, как уважительное отношение к пациенту), а также справедливость распределения финансового взноса.
Показатели здоровья в рейтинге ВОЗ оценивались на основании ожидаемой продолжительности жизни, скорректированной на инвалидность, что частично соответствует заявленным целевым показателям Программы – 7 из 16 целевых индикаторов и показателей являются показателями смертности. Однако показатели «здоровья» населения практически не нашли отражения в заявленных целевых показателях Программы.
Вторая группа показателей, использованных ВОЗ для оценки деятельности систем здравоохранения, так называемая «отзывчивость», оценивалась на основании оценок респондентами таких элементов как уважение достоинства, конфиденциальность, автономность принятия решения по поводу собственного здоровья, а также быстрота и надлежащие условия обслуживания, доступ к системам социальной поддержки и свобода выбора провайдеров. Следует отметить, что данная группа показателей вообще не нашла отражения в Программе, что, вероятно, отражает унаследованные от советской системы особенности функционирования.
Оценка справедливости распределения финансового взноса определялась на основании равенства для групп с различным уровнем дохода, доли общих расходов на здоровье среди общих расходов, не связанных с продуктами питания, т.е. оценивалась вероятность того, что расходы на здравоохранение могут привести к обнищанию семьи. Данный аспект нашел отражение в таких целевых показателях Программы как «удовлетворение потребности отдельных категорий граждан в необходимых лекарственных препаратах и медицинских изделиях…» или «количество больных, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь за счет средств федерального бюджета». В рейтинге ВОЗ Российская Федерация занимает 185-е место. Таким образом, осуществление поставленной задачи по преодолению «сложившейся у международного сообщества неадекватной оценки уровня развития российского здравоохранения» и «позиционирование системы здравоохранения Российской Федерации как регионального лидера» невозможно без учета тех показателей, которые являются признанными на уровне международного сообщества. И это определяет необходимость их включения в индикаторы формируемой Программы.
Система сбора и учета статистических данных
В Программе представлены данные о текущей ситуации, основанные на данных медицинской статистики, однако уровень сбора информации по показателям системы здравоохранения и качеству оказания медицинской помощи крайне низкий. В Программе уделяется много внимания и запланировано большое количество средств на внедрение и использование информационных технологий, однако полностью проигнорирована необходимость кардинального изменения системы сбора и учета статистических данных в медицине и здравоохранении без чего анализ и дальнейшее совершенствование системы невозможно.
Подпрограмма 1 «Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи»
В подпрограмме 1 в рамках определения необходимости развития системы медицинской профилактики неинфекционных заболеваний не по всем заболеваниям указаны ожидаемые результаты.
В рамках профилактики неинфекционных заболеваний не упоминается важность медикаментозной профилактики кардиоваскулярных заболеваний при наличии у пациентов факторов риска. Реальными результатами внедрения профилактических мероприятий, которые должны быть приписаны в Программе, должны были бы стать – снижение уровня заболеваемости инфарктом миокарда и инсультом, снижение частоты госпитализаций больных с артериальной гипертензией и др.
Краткое упоминание в Программе о лекарственной составляющей не дает понимания, в чем конкретно состоит «совершенствование существующих механизмов обеспечения населения Российской Федерации лекарственными препаратами», и как будет достигнуто «повышение уровня удовлетворенного спроса населения на лекарственные препараты и медицинские изделия».
По оценкам Министерства здравоохранения Российской Федерации, совокупное количество граждан, имеющих право на обеспечение лекарствами в амбулаторных условиях за счет бюджетов Российской Федерации всех уровней в 2011 г. составило около 24 млн человек (около 17% населения Российской Федерации). При этом фактически получали лекарственные препараты в амбулаторных условиях около 11 млн человек (около 14% населения страны).
Модели возмещения стоимости лекарственных препаратов и соплатежи
В Программе должно быть четко указано, каким образом и через какие механизмы, в том числе финансовые, в перспективе до 2020 года государство планирует обеспечить граждан качественными и безопасными лекарственными препаратами. Не указано, какие модели возмещения стоимости лекарственных препаратов и схемы соплатежей населения будут использоваться для обеспечения населения лекарственными препаратами, включая отдельные категории граждан. Представляется не рациональным рассматривать медицинскую помощь в отрыве от лекарственного лечения. Необходимо прописать поэтапный переход на систему всеобщего амбулаторного лекарственного обеспечения населения. Говорить о развитии здравоохранения в нашей стране на столь длительный период и не ставить задачу всеобщего лекарственного обеспечения неприемлемо для государства, ставящего приоритетом повышение качества и доступности медицинской помощи. Планирование обеспечения граждан качественными и безопасными лекарственными препаратами невозможно рассматривать, в том числе, без перерегистрации лекарственных препаратов с целью изъятия с рынка неэффективных, устаревших лекарственных препаратов. Игнорирование этих вопросов при формировании Программы снижает качество данного документа и вероятность исполнения заявленных в нем результатов. Необходимо расширить Программу и согласовать ее со Стратегией лекарственного обеспечения до 2025 г., утвержденной Приказом Минздрава России от 13 февраля 2013 г. № 66. [2]
Следует отметить, что реализуемая в настоящее время в Российской Федерации диспансеризация населения представляет собой смесь осмотров врачами разных специальностей, научно обоснованных методов скрининга и клинических диагностических тестов с недоказанной скрининговой эффективностью или применяемых не в тех популяциях и/или с необоснованной периодичностью. В таком виде программа диспансеризации как бы преследует две цели – диагностика заболеваний на ранних клинических стадиях (осмотры специалистов) и выявление заболеваний на доклинической стадии (скрининг). Однако диагностика заболеваний на ранних клинических стадиях обеспечивается более эффективно за счет постоянной доступности и высокого качества первичной медико-санитарной помощи. Это подтверждается как положительным опытом стран с хорошо развитыми системами первичной медико-санитарной помощи, так и негативным – там, где она развита слабо (США, Россия). Поэтому основные усилия должны быть направлены на повышение доступности и качества первичной помощи, а в программе диспансеризации следует оставить только скрининговые методы, эффективность которых подтверждена в масштабных популяционных рандомизированных контролируемых испытаниях, а также после успешно подтверждения их экономической эффективности в Российской Федерации. Таким образом, содержание и объем программы диспансеризации должны быть пересмотрены, что с большой вероятностью приведет к экономии средств и повышению эффективности финансовых и кадровых вложений.
Оптимальным решением было бы преобразование диспансеризации в постоянно действующие программы профилактики главных неинфекционных и инфекционных заболеваний, при которых эффективность скрининга доказана. Эти программы вполне реализуемы силами семейных врачей и участковых терапевтов.
При описании целевых показателей и ожидаемых результатов по профилактике инфекционных заболеваний и иммунопрофилактике (в настоящее время в России проводятся вакцинация против 11 инфекций) необходимо отразить поэтапный план расширения календаря прививок в Российской Федерации. Опыт развитых стран свидетельствует о том, что в настоящее время календари прививок включают вакцинацию против 15-16 инфекций. И, по-видимому, в ближайшие годы число доступных вакцин будет увеличиваться.
Подпрограмма 2 «Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, медицинской эвакуации»
В подпрограмме 2 на первом этапе реализации – до 2015 года – должно быть осуществлено внедрение единых порядков и стандартов медицинской помощи, выработаны индикаторы качества медицинской помощи и ряд других мероприятий.
В настоящее время нет документов, определяющих правила разработки стандартов, а без ясных правил, обеспечивающих включение в стандарты оптимальных методов диагностики и лечения, нет никакой гарантии, что соблюдение стандартов приведет к повышению качества медицинской помощи. В проектах и в самих стандартах до сих пор имеется много недочетов, в стандарты включены спорные и недоказанные технологии, что определяет необходимость совершенствования системы разработки и внедрения стандартов, включая порядок их создания и актуализации, этапность внедрения, контроля за их соблюдением, в том числе с использованием экспертных процедур.
Выбор программ массового обследования
Мероприятие 2.6 «Совершенствование системы оказания помощи больным онкологическими заболеваниями» включает меры по раннему выявлению злокачественных новообразований. Подчеркивая важность этого направления, следует отметить, что выбор конкретных программ массового обследования населения для раннего выявления злокачественных опухолей является дорогостоящими мероприятием и должен быть произведен на основе результатов комплексной оценки альтернативных вариантов действий с использованием процедуры ОТЗ.
В Программе не указано, каким образом в период 2016-2020 гг. будет осуществляться поэтапное внедрение экономически обоснованной саморегулируемой системы управления качеством медицинской помощи.
Подпрограмма 3 «Развитие и внедрение инновационных методов диагностики и лечения»
Обоснованность сформулированных в подпрограмме 3 задач вызывает серьезные сомнения. Так, не приведено обоснование приоритета выделения мероприятия 3.1 «Развитие ядерной медицины», не указано, какой эффект даст вложение более 12 млрд руб. в 2014-15 гг. В условиях жесткого дефицита средств в системе здравоохранения более значительный эффект могут дать вложения в другие отрасли здравоохранения, однако оценка потенциальной эффективности вложений должна быть предметом анализа в рамках системы независимой экспертизы.
Научные платформы и финансирования НИУ
В рамках мероприятия 3.2 «Развитие фундаментальной, трансляционной и персонализированной медицины» основное внимание должно быть уделено стратегическим целям и задачам, направленным на создание эффективно функционирующей системы медицинской науки в Российской Федерации, однако в Программе об этом не говорится. Утверждается, что так называемые научные платформы (простой перечень направлений медицинской науки, которому соответствует структура НИУ) позволят переместить «акцент научного взаимодействия» с административного звена учреждений на научные группы, что противоречит одно другому. При этом неясно, как планируется организация координации и финансирования НИУ и ВУЗов, имеющих принадлежность к Минздраву России и Федеральному агентству научных организаций (ФАНО).
Неясно, почему из всех направлений медицинской науки как фактора, влияющего на здравоохранение, выделены только инновационные медицинские продукты. Существуют и другие разделы медицинской науки, оказывающие большое влияние на здравоохранение, Так, в Российской Федерации до сих пор практически полностью отсутствуют эпидемиологические исследования и изучение эффективности новых технологий в реальной практике ведения пациентов, которые должны быть основой для принятия научно-обоснованных решений в здравоохранении. Однако их проведение в Программе не предусмотрено.
Развитие трансляционной медицины требует создания системы независимой экспертизы новых технологий с точки зрения их социально-экономической значимости и возможностей коммерциализации уже на раннем этапе их разработки и внедрения, использование практики научного консультирования разработчиков по вопросам необходимых исследований новых продуктов.
Проблемы медицинской науки в Российской Федерации
Мероприятие 3.3 «Развитие инновационной инфраструктуры» предусматривает лишь высокозатратное совершенствование материальной инфраструктуры НИУ, при этом ожидается, что это обеспечит высокий уровень исследований. Это неверно, т.к. материальная база сама по себе не может быть залогом высокого уровня медицинских исследований. При этом такие индикаторы, как доля исследователей до 39 лет, число зарубежных стажировок и индекс Хирша, представляются неадекватными и потенциально фальсифицируемыми показателями. Основной проблемой медицинской науки в Российской Федерации является низкий методологический уровень исследований, а именно – несоответствие дизайна исследований их задачам, плохая организация и проведение исследований, что приводит к необоснованным выводам с точки зрения международно-признанных критериев доказательной медицины и фундаментальной науки. Никаких мер для исправления данной ситуации в Программе не предложено. Необходимо создание условий для работы научных коллективов: мотивации научных кадров, обеспечения доступности научной информации, изменения содержания курсов клинических дисциплин, обучения медицинских специалистов современным методам проведения научных исследований, повышения требований к диссертационным работам и др. Упоминаемая в Программе необходимость повышения качества диссертаций, профессионального роста преподавателей ВУЗов являются лишь общими словами, для этого не предложены никакие механизмы и процедуры.
Подпрограмма 5 «Развитие медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, в том числе детям»
Развитие данного направления должно основываться на результатах экспертизы технологий реабилитации с научно-обоснованным анализом их клинической и экономической эффективности. Санаторно-курортное лечение должно быть научно-обоснованно и не являться методом мотивации сотрудников предприятий и населения. На развитие санаторно-курортного лечения Программой в 2014-2020 гг. предусмотрено выделение 7,2-10,4 млрд руб. в год, при этом внедрение системы экспертизы позволит существенно снизить эти издержки за счет исключения научно необоснованных и, в ряде случаев, небезопасных технологий, а также за счет оказания «адресной» медицинской помощи.
Подпрограмма 8 «Развитие международных отношений в сфере охраны здоровья»
Подпрограмму 8 следует дополнить пунктом о внедрении в рамках высшего и дополнительного профессионального образования программ и курсов по таким важнейшим дисциплинам и областям знаний, как доказательная медицина, биостатистика, фармакоэкономика, экономический анализ и математическое моделирование с привлечением преподавателей и экспертов из зарубежных стран.
Подпрограмма 9. «Экспертиза и контрольно-надзорные функции в сфере охраны здоровья»
В подпрограмме 9 обозначены основные принципы развития системы контроля качества и безопасности медицинской деятельности (ответственность субъектов системы здравоохранения, контроль качества и др.).
Вместе с тем, в Программе отсутствуют механизмы (организационные, финансовые) реализации указанных принципов, не предполагается внесение соответствующих изменений в законодательство Российской Федерации, предусматривающих ответственность за их нарушение.
Кроме того, в предмет надзора за обращением лекарственных средств не включено их производство, таким образом, данный вид деятельности в настоящее время на территории Российской Федерации неподнадзорен, что повлечет за собой разорванность системы контроля за обращением лекарственных средств и не позволит осуществлять эффективный государственный контроль (надзор) в регулируемой сфере. Также необходимо отметить, что такие целевые показатели, как процент контрольных мероприятий, не являются показателями контрольно-надзорной деятельности, не могут характеризовать сложившуюся ситуацию и не могут отражать итоги работы контрольных органов. Соответствующими показателями могут являться сведения о предотвращенных нарушениях, о количестве лиц, привлеченных к ответственности, а также о гражданах, нарушенные права которых были восстановлены в процессе контрольно-надзорной деятельности.
Автор статьи:
Габуева Лариса Аркадьевна - доктор экономических наук, профессор, заведующая кафедрой экономики и управления в социальной сфере Факультета академических программ обучения РАНХиГС
Реброва Ольга Юрьевна - доктор медицинских наук, профессор, руководитель направления Центра оценки технологий в здравоохранении Института прикладных экономических исследований РАНХиГС
Максимова Людмила Валериевна - кандидат экономических наук, ведущий научный сотрудник Центра оценки технологий в здравоохранении Института прикладных экономических исследований РАНХиГС
Сура Мария Владимировна - кандидат медицинских наук,старший научный сотрудник Центра оценки технологий в здравоохранении Института прикладных экономических исследований РАНХиГС
Омельяновский Виталий Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, директор Центра оценки технологий в здравоохранении Института прикладных экономических исследований РАНХиГС
Хан Нинель Викторовна - кандидат экономических наук, директор учебно-методического центра развития долгосрочных программ обучения Института отраслевого менеджмента РАНХиГС
Рехтина Наталья Васильевна, к.с.н., ведущий научный сотрудник Экспертно-аналитического центра РАНХиГС
Материал подготовлен: 2014 г.
Список использованных источников
- Государственная программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения» [Электронный ресурс] – URL: http://www.rosminzdrav.ru/ministry/programms/health/info
- Приказ Минздрава России от 13 февраля 2013 г. № 66 «Об утверждении Стратегии лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 года и плана ее реализации» [Электронный ресурс] – URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_142725/
